申请单位: ××××
统一社会信用代码 组织机构代码 工商登记码 税务登记号
（选其一）：
法定代表人: 张×× 身份证号：
单位地址： 中山市××区（镇）××街道××号 单位传真：
建设单位联系人： 张×× 手机：
申请事项：建设项目环境影响报告书（表）告知承诺制审批
申请的事实和理由：根据《中华人民共和国环境影响评价法》、《建设项目环境保护管理条例》等相关法律法规及《中山市生态环境局建设项目环境影响评价文件告知承诺制审批规程》的规定，现将环境影响报告书（表）、告知承诺制审批承诺书及相关材料上报你局申请审批。
承诺：如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
授权委托：现授权委托 （身份证号： ，手机号码： ）代表本单位全权办理本许可申请事项及领取许可文书等相关事宜。
声明：我单位提供的xxxx建设项目环境影响报告书（表） 及“公众意见采纳或者不采纳的说明”不含国家秘密、商业秘密和个人隐私，同意按照相关规定予以公开。
申请单位： （公章）
法定代表人： （签名原件）
年 月 日
